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Katholischer Akademikerverband

Ortsvereinigung Essen und Umgebung
Gemeinschaft katholischer Akademiker

An den
Katholischen Akademikerverband Deutschlands
Ortsvereinigung Essen und Umgebung
z.Hd. Herrn H. Michael Stangier
Am Hagenbusch 28, 45259 Essen

Ich melde mich als Mitglied zum KAVD an.
Der Mindestbeitrag beträgt z.Zt. 26,-- EUR pro Jahr. Sie unterrichten mich über alle Veranstaltungen der Ortsvereinigung Essen, zu denen ich kostenlos Zutritt habe.
Ich erhalte die Veröffentlichung "Renovatio".

Meine persönlichen Angaben lauten (Bitte i. Blockschrift o. Schreibmaschiene ausfüllen):

Frau/Herr: ____________________________________________________________________________
             (Name)                                          (Vorname)

Beruf/Titel: ______________________________ Geb. Datum: _______________________________

Wohnort/PLZ: ______________________________ Straße u. Nr.: ____________________________

Telefon privat: ___________________________ dienstlich: _______________________________

eMail-Adresse : _______________________________________________________________________

Pfarrei: __________________________________ Bistum: ___________________________________

Zugehörigkeit zu anderen Verbänden: __________________________________________

Bezug der RENOVATIO: durch |_| KAVD  __________________________________________________
                          (bitte ankreuzen und ggf. angeben)

Geworben durch: _______________________________________________________________________


____________________________, den ____________________     ____________________________
(Ort)                                                         (Unterschrift)



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